地推养老院老人信息登记表
地推养老院老人信息登记表是用于收集潜在老年客户信息的表格。以下是一份典型的地推养老院老人信息登记表模板：
养老院老人信息登记表
姓名：______________________________________
性别：□ 男 □ 女
出生年月：______________________________
身份证号：________________________________
居住地址：______________________________
联系电话：______________________________
紧急联系人姓名：________________________
紧急联系人关系：________________________
紧急联系人电话：________________________
身体状况：□ 良好 □ 一般 □ 较差
慢性病史：（如有请列明，无则填“无”）
过敏史：（如有请列明，无则填“无”）
是否有长期用药：□ 是 □ 否 若有，请列明药物名称及用法用量：
餐饮需求：□ 普通餐 □ 素食 □ 低盐 □ 低糖 □ 其他特殊需求（请注明）
入住类型：□ 短期入住 □ 长期入住
预计入住时间：__________________________
其他特殊需求或备注：（如有请列明，无则填“无”）
填表人签名：_________________ 日期：____________
此表格用于收集潜在老年客户的基本信息，以便养老院了解其需求并提供相应的服务。请在填写表格时确保信息准确无误。如有任何疑问，请随时联系我们的工作人员。
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